Formularz kontaktowy PRESKOM Lublin<title> <meta http-equiv="content-type" content="text/html; charset=windows-1250" /> </head> <body> <br><Br> <p align="center"><b><font size="2" face="Verdana, Arial, Helvetica, sans-serif">Formularz kontaktowy</font></b><br> <font color="#999999" size="1" face="Verdana, Arial, Helvetica, sans-serif"> PRESKOM,<br> 20-601 Lublin, ul. Tomasza Zana 29 lok.06 , tel. 81 528 00 38 <br> Otwarte: poniedziałek - piątek 10:00 - 18:00 , sobota 10:00-14:00.</font></p> <p align="center"><br> </p> <form method=POST action=raty.php> <table width="500" border="0" align="center" cellpadding="0" cellspacing="0" bgcolor="#CCCCCC"> <tr> <td><table width="950" border="0" align="center" cellpadding="3" cellspacing="1"> <tr bgcolor="#FFFFFF"> <td colspan="2"><font size="2" face="Verdana, Arial, Helvetica, sans-serif"><b>Formularz Zgłoszenia do Rat </b> </font></td> </tr> <tr bgcolor="#FFFFFF"> <td align="right"><font size="2" face="Verdana, Arial, Helvetica, sans-serif">Numer PESEL: </font></td> <td align="left"><font size="2" face="Verdana, Arial, Helvetica, sans-serif"> <input name="pesel" type="text" id="pesel"size="60"> </font></td> </tr> <tr bgcolor="#FFFFFF"> <td align="right"><font size="2" face="Verdana, Arial, Helvetica, sans-serif">Imię i nazwisko: </font></td> <td align="left"><font size="2" face="Verdana, Arial, Helvetica, sans-serif"> <input name="nazwisko" type="text" id="nazwisko" size="60"> </font></td> </tr> <tr bgcolor="#FFFFFF"> <td align="right"><font size="2" face="Verdana, Arial, Helvetica, sans-serif">Seria i numer dowodu osobistego: </font></td> <td align="left"><font size="2" face="Verdana, Arial, Helvetica, sans-serif"> <input name="dowod" type="text" id="dowod"size="60"> </font></td> </tr> </tr> <tr bgcolor="#FFFFFF"> <td align="right"><font size="2" face="Verdana, Arial, Helvetica, sans-serif">Płeć:</font></td> <td align="left"> <font size="2" face="Verdana, Arial, Helvetica, sans-serif"> <label> <input type="radio" name="plec" value="kobieta">kobieta</label> <br> <label> <input type="radio" name="plec" value="mężczyzna">mężczyzna</label> </font></td> </tr> <tr bgcolor="#FFFFFF"> <td align="right"><font size="2" face="Verdana, Arial, Helvetica, sans-serif">Data urodzenia: </font></td> <td align="left"><font size="2" face="Verdana, Arial, Helvetica, sans-serif"> <input name="urodzony" type="text" id="uruodzony"size="60"> </font></td> </tr> <tr bgcolor="#FFFFFF"> <td align="right"><font size="2" face="Verdana, Arial, Helvetica, sans-serif">Nazwisko panieńskie matki: </font></td> <td align="left"><font size="2" face="Verdana, Arial, Helvetica, sans-serif"> <input name="nazwisko_panienskie_matki" type="nazwisko_panienskie_matki" id="name"size="60"> </font></td> </tr> <tr bgcolor="#FFFFFF"> <td align="right"><font size="2" face="Verdana, Arial, Helvetica, sans-serif">Stan cywilny: </font></td> <td align="left"><font size="2" face="Verdana, Arial, Helvetica, sans-serif"> <select name="stan[]" size="3" multiple> <option value="zamężna - żonaty">zamężna-żonaty</option> <option value="panna - kawaler">panna-kawaler</option> <option value="inny">inny</option> </select> </font></td> </tr> <tr bgcolor="#FFFFFF"> <td align="right"><font size="2" face="Verdana, Arial, Helvetica, sans-serif">Wykształcenie: </font></td> <td align="left"><font size="2" face="Verdana, Arial, Helvetica, sans-serif"> <select name="wyksztalcenie[]" size="4" multiple> <option value="podstawowe">podstawowe</option> <option value="średnie - techniczne - zawodowe">średnie-techniczne-zawodowe</option> <option value="niepełne wyższe">niepełne wyższe</option> <option value="wyższe">wyższe</option> </select> </font></td> </tr> <tr bgcolor="#FFFFFF"> <td align="right"><font size="2" face="Verdana, Arial, Helvetica, sans-serif">Sytuacja mieszkaniowa: </font></td> <td align="left"><font size="2" face="Verdana, Arial, Helvetica, sans-serif"> <select name="sytuacja[]" size="5" multiple> <option value="właściciel">właściciel</option> <option value="najemca główny lokator">najemca główny lokator</option> <option value="wynajmuje prywatnie">wynajmuje prywatnie</option> <option value="mieszkający z rodziną">mieszkający z rodziną</option> <option value="inna">inna</option> </select> </font></td> </tr> <tr bgcolor="#FFFFFF"> <td align="right"><font size="2" face="Verdana, Arial, Helvetica, sans-serif">Adres zameldowania wg dowodu osobistego: </font></td> <td align="left"><font size="2" face="Verdana, Arial, Helvetica, sans-serif"> <input name="zameldowanie" type="text" id="zameldowanie"size="60"> </font></td> </tr> <tr bgcolor="#FFFFFF"> <td align="right"><font size="2" face="Verdana, Arial, Helvetica, sans-serif">powyższe zameldowanie od roku: </font></td> <td align="left"><font size="2" face="Verdana, Arial, Helvetica, sans-serif"> <input name="zameldowany" type="text" id="zameldowany"size="60"> </font></td> </tr> <tr bgcolor="#FFFFFF"> <td align="right"><font size="2" face="Verdana, Arial, Helvetica, sans-serif">Adres do korespodencji:</font></td> <td align="left"> <font size="2" face="Verdana, Arial, Helvetica, sans-serif"> <label> <input type="radio" name="korespodencji" value="zameldowania"> Zameldowania</label> <br> <label> <input type="radio" name="korespodencji" value="inny">inny</label> </font></td> </tr> <tr bgcolor="#FFFFFF"> <td align="right"><font size="2" face="Verdana, Arial, Helvetica, sans-serif">Adres do korespodencji: </font></td> <td align="left"><font size="2" face="Verdana, Arial, Helvetica, sans-serif"> <input name="korespodencja" type="text" id="korespodencja"size="60"> </font></td> </tr> <tr bgcolor="#FFFFFF"> <td align="right"><font size="2" face="Verdana, Arial, Helvetica, sans-serif">Rodzaj telefonu stacjonarnego: </font></td> <td align="left"><font size="2" face="Verdana, Arial, Helvetica, sans-serif"> <select name="stan[]" size="3" multiple> <option value="w miejscu zameldowania">w miejscu zameldowania</option> <option value="kontaktowy w miejscu zamieszkania">kontaktowy w miejscu zamieszkania</option> <option value="kontaktowy grzecznościowy">kontaktowy grzecznościowy</option> </select> </font></td> </tr> <tr bgcolor="#FFFFFF"> <td align="right"><font size="2" face="Verdana, Arial, Helvetica, sans-serif">Numer telefonu stacjonarnego oraz operator Sieci: </font></td> <td align="left"><font size="2" face="Verdana, Arial, Helvetica, sans-serif"> <input name="stacjonarny" type="text" id="stacjonarny"size="60"> </font></td> </tr> <tr bgcolor="#FFFFFF"> <td align="right"><font size="2" face="Verdana, Arial, Helvetica, sans-serif">Rodzaj telefonu komórkowego: </font></td> <td align="left"><font size="2" face="Verdana, Arial, Helvetica, sans-serif"> <select name="stan[]" size="2" multiple> <option value="prywatny">prywatny</option> <option value="służbowy">służbowy</option> </select> </font></td> </tr> <tr bgcolor="#FFFFFF"> <td align="right"><font size="2" face="Verdana, Arial, Helvetica, sans-serif">Numer telefonu komórkowego oraz operator sieci: </font></td> <td align="left"><font size="2" face="Verdana, Arial, Helvetica, sans-serif"> <input name="telefon" type="text" id="email"size="60"> </font></td> </tr> <tr bgcolor="#FFFFFF"> <td align="right"><font size="2" face="Verdana, Arial, Helvetica, sans-serif">Źródło dochodów:</font></td> <td align="left"><font size="2" face="Verdana, Arial, Helvetica, sans-serif"> <select name="zrodlo[]" size="5" multiple> <option value="praca najemna">praca najemna</option> <option value="działalność gospodarcza">działalność gospodarcza</option> <option value="rolnik / ogrodnik">rolnik-ogrodnik</option> <option value="nieczynni zawodowo">nieczynni zawodowo</option> <option value="umowa najmu">umowa najmu</option> </select> </font></td> </tr> <tr bgcolor="#FFFFFF"> <td align="right"><font size="2" face="Verdana, Arial, Helvetica, sans-serif">Rodzaj dochodu: </font></td> <td align="left"><font size="2" face="Verdana, Arial, Helvetica, sans-serif"> <select name="rodzaj[]" size="9" multiple> <option value="na czas określony">na czas określony</option> <option value="na czas nieokreślony">na czas nieokreślony</option> <option value="pracownik kontraktowy">pracownik kontraktowy</option> <option value="właściciel firmy">właściciel firmy</option> <option value="wolny zawód">wolny zawód</option> <option value="rolnik / ogrodnik">rolnik-ogrodnik</option> <option value="emeryt">emeryt</option> <option value="renta czasowa">renta czasowa</option> <option value="renta stała">renta stała</option> </select> </font></td> </tr> <tr bgcolor="#FFFFFF"> <td align="right"><font size="2" face="Verdana, Arial, Helvetica, sans-serif">Praca od dnia - do dnia: </font></td> <td align="left"><font size="2" face="Verdana, Arial, Helvetica, sans-serif"> <input name="praca_od" type="text" id="praca_od"size="60"> </font></td> </tr> </tr> <tr bgcolor="#FFFFFF"> <td align="right"><font size="2" face="Verdana, Arial, Helvetica, sans-serif">Dane zakładu pracy:<br> <font size="1">Nazwa, adres</font> <font size="1"><br>Numer telefonu stacjonarnego</font> </font></td> <td align="left"><font size="2" face="Verdana, Arial, Helvetica, sans-serif"> <textarea name="firma" cols="40" rows="4" id="message"></textarea> </font></td> </tr> <tr bgcolor="#FFFFFF"> <td align="right"><font size="2" face="Verdana, Arial, Helvetica, sans-serif">Stanowisko: </font></td> <td align="left"><font size="2" face="Verdana, Arial, Helvetica, sans-serif"> <input name="stanowisko" type="text" id="stanowisko"size="60"> </font></td> </tr> <tr bgcolor="#FFFFFF"> <td align="right"><font size="2" face="Verdana, Arial, Helvetica, sans-serif">Średni dochód miesięczny liczony z ostatnich 3 m-cy: </font></td> <td align="left"><font size="2" face="Verdana, Arial, Helvetica, sans-serif"> <input name="dochód" type="text" id="dochod"size="60"> </font></td> </tr> <tr bgcolor="#FFFFFF"> <td align="right"><font size="2" face="Verdana, Arial, Helvetica, sans-serif">Podany wyżej dochód jest dochodem:</font></td> <td align="left"> <font size="2" face="Verdana, Arial, Helvetica, sans-serif"> <label> <input type="radio" name="dochod_jest" value="netto">netto</label> <br> <label> <input type="radio" name="dochod_jest" value="brutto">brutto</label> </font></td> <tr bgcolor="#FFFFFF"> <td align="right"><font size="2" face="Verdana, Arial, Helvetica, sans-serif">Kredyty za mieszkanie: </font></td> <td align="left"><font size="2" face="Verdana, Arial, Helvetica, sans-serif"> <input name="kredyt_mieszkaniowy" type="text" id="kredyt_mieszkaniowy"size="60"> </font></td> </tr> <tr bgcolor="#FFFFFF"> <td align="right"><font size="2" face="Verdana, Arial, Helvetica, sans-serif">Inne miesięczne obciążenia kredytowe: </font></td> <td align="left"><font size="2" face="Verdana, Arial, Helvetica, sans-serif"> <input name="kredyty" type="text" id="kredyty"size="60"> </font></td> </tr> <tr bgcolor="#FFFFFF"> <td align="right"><font size="2" face="Verdana, Arial, Helvetica, sans-serif">Liczba dzieci na utrzymaniu: </font></td> <td align="left"><font size="2" face="Verdana, Arial, Helvetica, sans-serif"> <input name="dzieci" type="text" id="dzieci"size="60"> </font></td> </tr> <tr bgcolor="#FFFFFF"> <td align="right"><font size="2" face="Verdana, Arial, Helvetica, sans-serif">Czy posiadasz kartę bankową:</font></td> <td align="left"> <font size="2" face="Verdana, Arial, Helvetica, sans-serif"> <label> <input type="radio" name="karta" value="TAK"> TAK</label> <br> <label> <input type="radio" name="karta" value="NIE"> NIE</label> </font></td> <tr bgcolor="#FFFFFF"> <td align="right"><font size="2" face="Verdana, Arial, Helvetica, sans-serif">Czy posiadasz rachunek bankowy:</font></td> <td align="left"> <font size="2" face="Verdana, Arial, Helvetica, sans-serif"> <label> <input type="radio" name="rachunek" value="TAK">TAK</label> <br> <label> <input type="radio" name="rachunek" value="NIE">NIE</label> </font></td> <tr bgcolor="#FFFFFF"> <td align="right"><font size="2" face="Verdana, Arial, Helvetica, sans-serif">Od którego roku posiadasz rachunek bankowy: </font></td> <td align="left"><font size="2" face="Verdana, Arial, Helvetica, sans-serif"> <input name="rachunek_od" type="text" id="rachunek_od"size="60"> </font></td> </tr> <tr bgcolor="#FFFFFF"> <td align="right"><font size="2" face="Verdana, Arial, Helvetica, sans-serif">Towar kupowany na raty:</font></td> <td align="left"><font size="2" face="Verdana, Arial, Helvetica, sans-serif"> <textarea name="uwagi" cols="40" rows="3" id="uwagi"></textarea> </font></td> </tr> <tr bgcolor="#FFFFFF"> <td align="right"><font size="2" face="Verdana, Arial, Helvetica, sans-serif">Cena towaru: </font></td> <td align="left"><font size="2" face="Verdana, Arial, Helvetica, sans-serif"> <input name="cena" type="text" id="cena"size="60"> </font></td> </tr> <tr bgcolor="#FFFFFF"> <td align="right"><font size="2" face="Verdana, Arial, Helvetica, sans-serif">Wpłata własna: </font></td> <td align="left"><font size="2" face="Verdana, Arial, Helvetica, sans-serif"> <input name="wplata" type="text" id="wplata"size="60"> </font></td> </tr> <tr bgcolor="#FFFFFF"> <td align="right"><font size="2" face="Verdana, Arial, Helvetica, sans-serif">Liczba rat lub maksymalna wysokość raty: </font></td> <td align="left"><font size="2" face="Verdana, Arial, Helvetica, sans-serif"> <input name="rat" type="text" id="rat"size="60"> </font></td> </tr> <tr bgcolor="#FFFFFF"> <td align="right"><font size="2" face="Verdana, Arial, Helvetica, sans-serif">Czy chcesz ubezpieczyć kredyt:</font></td> <td align="left"> <font size="2" face="Verdana, Arial, Helvetica, sans-serif"> <label> <input type="radio" name="ubezpieczenie" value="TAK"> TAK</label> <br> <label> <input type="radio" name="ubezpieczenie" value="NIE"> NIE</label> </font></td> <tr bgcolor="#FFFFFF"> <td align="right"><font size="2" face="Verdana, Arial, Helvetica, sans-serif">Wybrany dzień spłaty raty: </font></td> <td align="left"><font size="2" face="Verdana, Arial, Helvetica, sans-serif"> <input name="dzien" type="text" id="dzien"size="60"> </font></td> </tr> <tr bgcolor="#FFFFFF"> <td align="right"><font size="2" face="Verdana, Arial, Helvetica, sans-serif">Uwagi:</font></td> <td align="left"><font size="2" face="Verdana, Arial, Helvetica, sans-serif"> <textarea name="uwagi" cols="40" rows="4" id="message"></textarea> </font></td> </tr> <tr bgcolor="#FFFFFF"> <td align="right"><font size="2" face="Verdana, Arial, Helvetica, sans-serif">Adres e-mail: </font></td> <td align="left"><font size="2" face="Verdana, Arial, Helvetica, sans-serif"> <input name="email" type="text" id="email"size="60"> </font></td> </tr> <tr bgcolor="#FFFFFF"> <td align="right"><font size="2" face="Verdana, Arial, Helvetica, sans-serif">Czy przesłać potwierdzenia przyjęcia na e-mail ? </font></td> <td align="left"> <font size="2" face="Verdana, Arial, Helvetica, sans-serif"> <input name="potwierdzenie_wyslac" type="checkbox" id="potwierdzenie" value="TAK"> TAK</font></td> </tr> <tr bgcolor="#FFFFFF"> <td colspan="2" align="center"><input type="submit" name="Wyślij" value="Wyślij formularz !"></td><br> </tr> <tr bgcolor="#FFFFFF"> <td colspan="2" align="center"><input type="reset" name="Wyczyść" value="Wyczyść formularz"></td><br> </tr> </table> </td></tr></table></form> </body> </html> <script type="text/javascript"></script>